Договор оказания услуг и прочие документы

Информированное согласие на имплантологическое лечение

от «_____» _______________ 201 ___ г.

Я,________________________________________________________________

проинформирован(а) врачом о цели и сути хирургической процедуры для установки имплантата(ов).

Я понимаю, что необходимо выполнить установку имплантата(ов) под десну или в кость.

Мой доктор тщательно обследовал мой рот. Мне объяснили альтернативные методы лечения. Я пробовал(а) или рассматривал(а) эти методы, но я предпочитаю имплантат(ы) для восстановления отсутствующих зубов.

Я был(а) предупрежден(а) о возможном риске или осложнениях операции, лекарств и анестезии. Эти осложнения: боль, отёк и изменение цвета. Могут появиться онемение губы, языка, подбородка, щеки или зубов. Точная продолжительность лечения не может быть определена или может измениться. Также возможно воспаление вен, повреждение имеющихся зубов, перелом кости, пенетрация пазухи, отсроченное заживление, аллергические реакции на используемые лекарства.

Я понимаю, что если ничего не предпринимать, может случиться следующее: заболевание кости, атрофия костной ткани, воспаление десны, подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления. Также возможно возникновение патологии височно-нижнечелюстного сустава, головной боли, иррадиирующей боли в шею сзади и в мышцы лица, утомляемости жевательных мышц.

Мой доктор объяснил мне, что не существует способа точно предсказать заживляющих способностей десны и костной ткани после проведения операции. Мне объяснили, что в определенных случаях имплантаты не приживаются и требуют удаления. Я знаю и понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой; не может быть дано никаких гарантий на результат лечения или операции.

Я понимаю, что курение, прием алкоголя, употребление сахара могут повлиять на заживление десны и снижают успех лечения. Я согласен(сна) следовать инструкциям моего врача по уходу за полостью рта. Я согласен( сна) регулярно посещать моего доктора в зависимости от его указаний.

Я согласен(сна) на тип анестезии по выбору моего доктора. Я согласен(сна) не управлять автомобилем или работать с другими опасными аппаратами, по меньшей мере, ближайшие 24 часа после операции, до полного восстановления моего состояния после использования лекарственных средств.

Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье. Кроме того, я сообщил(а) о всех имевших место аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях или других состояниях, касающихся моего здоровья. Я понимаю необходимость визуального и рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и строго соблюдать все этапы лечения.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я полностью понимаю, что во время и после процедуры, операции и лечения, состояние может измениться, тогда, по усмотрению врача, для достижения благоприятного результата может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов или ухода, если они будут сделаны для моего собственного блага.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я прошу предоставить и подтверждаю разрешение на предоставление мне медицинских стоматологических услуг, включая установку имплантатов и другие операции.

Я уведомлен(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Подпись пациента ______________

Подпись врача ______________

УВЕДОМЛЕНИЕ

До заключения договора на оказание платных стоматологических услуг

Я, ___________________________________________________,________ (далее по тексту ЗАКАЗЧИК) до заключения договора в письменной форме уведомлен ИСПОЛНИТЕЛЕМ ООО «Мила-Дент» о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) лечащего врача, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе, назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой мне платной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья

_____________________

(подпись)

Не возражаю об уведомлении меня в отношении оказываемых услуг посредством СМС-оповещения.

_____________________

(подпись)

Договор оказания платных стоматологических услуг.

г. Москва «____» ________________ 201 ___ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Мила-Дент» (ОГРН №1037717022969 и запись в ЕГРЮЛ №2047717027114 зарегистрированы 09.09.2003г. и 15.10.2004г. (соответственно) инспекцией Министерства РФ по налогам и сборам №17 по СВАО г.Москвы; лицензия № ЛО-77-01-008249 выдана 19.05.2014г. Департаментом Здравоохранений г.Москвы на осуществление медицинской деятельности при оказании доврачебной медицинской помощи по: рентгенологии, сестринскому делу; при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по: ортодонтии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической) именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице генерального директора Павловой Людмилы Александровны, действующей на основании Устава и______________________________________________(Ф.И.О.) именуемый в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ берёт на себя обязательство предоставить ЗАКАЗЧИКУ на платной основе стоматологические услуги, а ЗАКАЗЧИК обязуется своевременно оплатить оказанные ему услуги на условиях настоящего Договора.

2. Обязанности сторон

2.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

2.1.1. Провести в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование, осмотр, дополнительные методы обследования (радиовизиографию, ортопантомографию (по показаниям)) для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе информировать ЗАКАЗЧИКА.

2.1.2. Уведомить ЗАКАЗЧИКА при необходимости изменения плана лечения.

2.1.3. Разъяснить ЗАКАЗЧИКУ о возможных осложнениях, связанных с оказанием ему стоматологических услуг.

2.1.4. Обеспечить наиболее качественные и безболезненные методы лечения в данной клинической ситуации, с применением, в случае необходимости, обезболивающих средств.

2.1.5. Назначить другого врача для проведения лечения, в случае отсутствия лечащего врача.

2.1.6. Информировать ЗАКАЗЧИКА, что утаивание о себе необходимых сведений, связанных с состоянием здоровья; невыполнение указаний врача; неудовлетворительная гигиена полости рта; несвоевременное посещение врача стоматолога на профилактические осмотры и при возникновении проблем со стоматологической конструкцией могут снизить качество оказываемой услуги и сроки её службы.

2.1.7. Нести ответственность перед ЗАКАЗЧИКОМ в случае некачественного исполнения обязательств, при наличии своей вины.

2.2. ЗАКАЗЧИК обязуется:

2.2.1. Предоставлять достоверную информации о наличии: выявленных ранее, либо предполагаемых на основании изменения самочувствия общих заболеваний, аллергических реакциях, непереносимости лекарственных препаратов и стоматологических материалов.

2.2.2. Своевременно сообщать о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья.

2.2.3. Являться на лечение и медицинские осмотры в установленное (согласованное с врачом) время.

2.2.4. Выполнять все указания и назначения врача, соблюдать гигиену полости рта, а также иные мероприятия, направленные на поддержание достигнутого лечебного эффекта.

2.2.5. Своевременно уведомлять лечащего врача (в срок не более 7 календарных дней) при возникновении проблем со стоматологической конструкцией.

2.2.6. По окончании курса лечения, в течение гарантийного срока, являться на профилактический осмотр полости рта (не реже одного раза в шесть месяцев).

2.2.7. Своевременно и в полном объеме производить оплату оказанных стоматологических услуг.

3. Порядок расчётов.

3.1. ЗАКАЗЧИК производит оплату за каждый приём, в соответствии с действующим прейскурантом.

3.2. При ортопедическом лечении ЗАКАЗЧИК осуществляет оплату услуг ИСПОЛНИТЕЛЯ в следующие сроки: в размере не менее 50% от стоимости работ, при снятии слепков в полости рта; оставшаяся сумма от стоимости работ оплачивается в день фиксации протеза.

3.3. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что стоимость медицинских услуг, согласованная после осмотра, является предварительной и не включает лечение скрытых патологий, которые могут быть обнаружены в процессе лечения.

3.4. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право в одностороннем порядке изменять цены на услуги, информируя об этом ЗАКАЗЧИКА до фактического оказания услуг.

3.5. При возникновении задолженности ЗАКАЗЧИКА за оказанные услуги, ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право приостановить дальнейшее лечение.

4. Гарантийные обязательства.

4.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ предоставляет гарантию ЗАКАЗЧИКУ на выполненные стоматологические услуги
сроком на 1 год.

4.2. Гарантия не предоставляется: при перелечивании осложненных форм кариеса (ранее леченных в других стоматологических клиниках); при проявлении осложнений, возникших по причине неявки пациента в срок; на временные коронки; на временные частично-съемные протезы (иммедиат-протез); на реставрацию сколов керамики; на стоматологические конструкции, которые подвергались коррекции, ремонту , исправлению самим ЗАКАЗЧИКОМ или в другом лечебном заведении; при прекращении (не завершения) лечения по инициативе ЗАКАЗЧИКА; в случаях медицинского вмешательства третьих лиц после оказания услуг ИСПОЛНИТЕЛЯ; на фиксацию протезов (вкладки, коронки), которые были изготовлены в другом лечебной заведении.

4.3. ЗАКАЗЧИК вправе предъявить требования, связанные с недостатками работы, обнаруженные в течение гарантийного срока.

4.4. В течение гарантийного срока ИСПОЛНИТЕЛЬ несет обязательства по исправлению недостатков работ (услуг), возникших по вине ИСПОЛНИТЕЛЯ.

5. Ответственность сторон

5.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ может быть освобожден от ответственности при наличии вины ЗАКАЗЧИКА (п. 5.3.) или если заболевание зубов ЗАКАЗЧИКА связано с наследственностью (пародонтит и т.д.) и профессиональными вредностями.

5.3. ЗАКАЗЧИК несет ответственность за:

- достоверность предоставляемой информации о наличии: выявленных ранее, либо предполагаемых на основании изменения самочувствия, общих заболеваний; аллергических реакциях; непереносимости лекарственных препаратов и стоматологических материалов;

- не своевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья;

- умышленное сокрытие перенесенных заболеваний, приема лекарственных средств, которые могут изменить картину лечения;

- отказ от проведения дополнительных методов обследования, назначенных (рекомендуемых) врачом;

- не выполнение рекомендации врача;

- не соблюдение гигиены полости рта;

- не явку на профилактические осмотры полости рта (не реже одного раза в шесть месяцев);

- не своевременное уведомление лечащего врача (в срок более 7 календарных дней) при возникновении проблем со стоматологической конструкцией;

- прекращение (не завершение) лечения по своей инициативе;

- не своевременную и неполную оплату оказанных медицинских услуг.

6. Дополнительные условия

6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания и действует до его расторжения. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон. Все изменения и дополнения настоящего договора оформляются путем подписания дополнительного соглашения.

6.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право в одностороннем порядке расторгнуть Договор, в случае, если ЗАКАЗЧИК настаивает на обстоятельствах, влекущих снижение качества оказываемых стоматологических (работ) услуг и по причинам указанным в п. 5.3.

6.3. ЗАКАЗЧИК имеет право расторгнуть Договор в любое время, с обязательной оплатой лечения, которое уже проведено.

6.4. Подписывая настоящий договор, ЗАКАЗЧИК дает согласие на получение, хранение и обработку ИСПОЛНИТЕЛЕМ своих персональных данных.

6.5. Все споры и разногласия, возникающие и касающиеся настоящего Договора, решаются путем переговоров. При невозможности урегулировать споры и разногласия путем переговоров они решаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.6. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

7. Подписи сторон